Questo documento deve essere firmato sul posto, a Budapest. Si prega di leggerlo attentamente.
Io (sottoscritto) ………………………….. (nome del paziente) dichiaro che HairPalace mi ha informato dell’intervento chirurgico programmato.
Comprendo e accetto che il rischio associato all’intervento chirurgico e al periodo post-operatorio non può essere previsto con certezza anche nelle condizioni del trattamento più attento. Sono convinto che i benefici attesi superino i rischi spiegati. Con questa mia decisione mi assumo tutta la responsabilità della mia determinazione in merito all’intervento chirurgico. Prima dell’intervento chirurgico ho partecipato a consulti dove – in considerazione non solo dei fatti sopra menzionati ma anche della durata prevista dell’intervento – io stesso ho deciso il grado, le aree, le dimensioni e la sede dell’intervento ritenuto necessario da me. Dichiaro che nella mia decisione ho considerato tutto quanto sopra e conserverò i consigli e le raccomandazioni mediche fornite per il mio completo recupero.
Dichiaro inoltre di aver ricevuto sufficienti informazioni sui dettagli dell’intervento chirurgico, sulle mie condizioni di salute e sui cambiamenti che si verificano in conseguenza dell’intervento chirurgico, con particolare riguardo ai risultati prevedibili e allo svolgimento dell’intervento. Riconosco inoltre che mi è stata data l’opportunità di porre qualsiasi domanda desiderassi e che a queste domande è stata data risposta con mia completa soddisfazione.
Inoltre, dichiaro di aver informato accuratamente l’istituto che esegue l’intervento sulla mia storia clinica, sullo stato di salute e su qualsiasi circostanza che influisca sulla guarigione, inclusi eventuali fattori (come il fumo) che possono controindicare l’intervento chirurgico. Per quanto ne so, non soffro di alcuna malattia grave che possa interferire con il successo del trattamento (ad es. diabete mellito, altre malattie metaboliche, problemi respiratori e cardiaci, malattie infettive, problemi di guarigione delle ferite, emofilia, ecc., non sono incinta, non assumo farmaci particolari e non ho iperestesia ai farmaci). Comprendo che trattenere tali informazioni mediche potrebbe portare a gravi complicazioni chirurgiche e postoperatorie.
A condizione che ottenga informazioni su tali problemi, informerò senza indugio il medico curante/operante.
Sono stato informato che oltre ai rischi generali degli interventi chirurgici (sanguinamento, gonfiore, infiammazione locale e generale, infezione, disturbi della cicatrizzazione delle ferite e carico corporeo correlato all’operazione) e altri problemi possono essere associati al periodo post-operatorio ed oltre ad ogni altro disturbo derivante dall’intervento da me richiesto, quali particolari deformazioni causanti disturbi estetici primari, versamenti, alterazioni locali del colore della pelle, cicatrici di diverso spessore, deformazioni, ecc.
In caso di reclami o complicazioni, informerò immediatamente l’istituto di chirurgia.
La mancata ottemperanza comporta l’esonero di ogni responsabilità da parte dell’istituto di chirurgia. Sono stato informato che la reazione biologica e la sua durata possono variare, pertanto, a seconda della natura dell’intervento chirurgico e della capacità di reazione del mio organismo, il risultato atteso e la durata del periodo di recupero finale possono differire da quelli della media.
Dichiaro di aver preso in considerazione tutto ciò quando ho preso la mia decisione e manterrò tutte le raccomandazioni mediche fornite e i consigli medici ritenuti necessari per il mio completo recupero come riposo a letto, rilassamento, esercizio, protezione delle ferite e protezione contro il sole e cosmetici, comparsa di segni indicativi, partecipazione agli esami di controllo prescritti, ecc.).
Sono stato inoltre informato che il risultato estetico finale ottenibile attraverso l’intervento chirurgico (intervento) può essere atteso nell’arco di 15 mesi.
Se durante l’intervento vengono rilevate condizioni che richiedono un intervento per evitare rischi per la vita o se il metodo dell’intervento deve essere modificato in modo tale da portare presumibilmente a un risultato migliore, acconsento e autorizzo il medico a eseguire su di me l’intervento necessario.
Sono stato informato che i medici coinvolti nell’intervento possono assumersi solo la responsabilità professionale delle loro azioni, poiché sono tenuti a eseguire l’intervento o a farlo eseguire in modo responsabile e al meglio delle loro conoscenze e capacità e lo fanno agendo con la massima prudenza e cura possibile come previsto dal Regolamento Sanitario; inoltre, assicurano la fornitura dei necessari esami di controllo e cambio/i del bendaggio nei tempi stabiliti.
Comprendo e accetto che il medico professionista possiede la polizza assicurativa di responsabilità medica richiesta e il rischio finanziario correlato all’operazione è conforme alle condizioni formulate in questa polizza, pertanto, ad esempio, il medico non si assume alcuna responsabilità finanziaria nel caso di disturbi estetici.
A condizione che un’operazione ripetuta associata all’intervento medico in corso venga eseguita in un’altra istituzione senza il coinvolgimento o la notifica del chirurgo o dell’istituzione che esegue l’operazione in corso, tutte le responsabilità professionali del medico operante coinvolto nell’operazione in corso o quelle dell’istituto decadono.
Accettando e comprendendo quanto sopra, do il consenso scritto all’esecuzione dell’intervento chirurgico.
Con la presente dichiaro che in caso di circostanze impreviste incontrate nel corso dell’intervento medico, nell’ambito delle quali si rende necessaria l’estensione o la modifica del trattamento,
Darò il mio consenso a tale necessario ampliamento o modifica della procedura. Accetto di scattare fotografie e preparare documentazione medica su di me ai fini di studi medici e lavori di ricerca.